Клинический протокол внематочная (эктопическая) беременность.

Название протокола: «Внематочная (эктопическая) беременность»
Код протокола:

Классификация

Клиническая классификация

В зависимости от места имплантации плодного яйца: 1)трубная беременность (98 — 99%): a. Беременность в ампулярном отделе трубы. b. Беременность в истмическом отделе трубы. c. Беременность в интерстициальном отделе трубы. 2) яичниковая беременность (0,1 – 0,7%): а. Интрафолликулярную b. Эпиофоральная. 3) брюшная беременность (0,3 – 0,4%); 4) шеечная беременность; 5) беременность в рудиментарном роге матки (0,1 – 0,9%).

В зависимости от клиники: 1)    Прогрессирующая внематочная (трубная) беременность; 2)    Прервавшаяся внематочная (трубная) беременность: —       Трубный аборт. —       Разрыв маточной трубы;

Почему важно распознать внематочную беременность как можно раньше

Своевременное выявление внематочной беременности позволяет избежать развития таких серьёзных осложнений:

  • рецидивирующая патология (вживление эмбриона в маточной трубе, яичнике, брюшном пространстве);
  • утрата функции рождения детей;
  • прямая угроза жизни.

У здоровой женщины слияние яйцеклетки и сперматозоида происходит в маточной трубе. В результате образовывается зигота, которая впоследствии перемещается в матку. Сама она двигаться не в состоянии, её перемещение реализуется благодаря сокращению стенок маточной трубы и слаженной работе ресничек внутри.

Почему важно распознать внематочную беременность как можно раньше

Иногда по какой-то причине естественный процесс нарушается – подавляется двигательная активность маточной трубы, и зигота остаётся в ней или вообще попадает в яичник. Реже при эктопической беременности имплантация плодного яйца наблюдается в брюшной полости или шейке матки.

Имплантация оплодотворённой яйцеклетки вне матки приводит к разрыву тканей трубы, яичника, внутрибрюшному кровотечению, потере сознания. Если при развившихся осложнениях женщине не оказать экстренную помощь, риск летального исхода велик.

Сочетание маточной и внематочной беременности 

За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2-3 раза. Эктопическая беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины в связи с возможностью внутрибрюшинного кровотечения и может стать одной из причин материнской смертности. Сочетание маточной и внематочной беременности относится к казуистическим наблюдениям.

Под нашим наблюдением находится больная Е., 30 лет, которая страдала вторичным бесплодием на протяжении 5 лет.

Из анамнеза: росла и развивалась в соответствии с возрастом. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, умеренные, через 28 дней, безболезненные, по 5 дней. Половая жизнь с 19 лет, в браке. С целью контрацепции применяла презервативы. В 2002 году наступила беременность, желательная, однако при сроке 6 недель произошел самопроизвольный выкидыш, по поводу чего производилось выскабливание полости матки.

Читайте также:  Катетеризация подключичной вены показания противопоказания

Сразу после выкидыша не обследовалась. В течение 5 лет беременность не наступала, по поводу чего в феврале 2006 года произведена диагностическая лапароскопия. Обнаружена и удалена параовариальная киста справа, на брюшине крестцово-маточных связок и задних листках широких маточных связок – глубокие очаги эндометриоза более 3 см2. Выполнена деструкция этих очагов.

В послеоперационном периоде назначен прием парлодела по 0,5  таблетки ежедневно. Предложено обследование супруга, однако эта рекомендация не выполнена. Парлодел принимала в течение 3 месяцев, затем самостоятельно прекратила прием.

В декабре 2006 года спонтанно наступила беременность, с 6 недель состоит на учете в женской консультации. В январе 2007 года с амбулаторного приема направлена в стационар с жалобами на боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту до 2 раз в сутки.

При поступлении подтвержден диагноз маточной беременности 6-7 недель,  образований в области придатков выявлено не было. Назначена сохраняющая терапия, которая привела к улучшению самочувствия.

При осмотре терапевтом выявлена артериальная гипертензия (АД 140/80 – 150/80 мм рт. ст.) и сделано предположение о гипоталамическом синдроме в связи с ожирением, нарастающим в последние 2-3 года, и наличием бледных стрий в области молочных желез и бедер, а также явлений гирсутизма (гирсутное число 18 баллов). В течение 10 дней состояние и самочувствие оставались удовлетворительным, затем внезапно появились жалобы на сильные боли внизу живота; кровянистые выделения отсутствовали.

Выполнено эхографическое  исследование, при котором в полости матки определено наличие плодного яйца, соответствовавшего 8 неделям беременности, а в трубе справа образование диаметром 20 ммс живым плодом внутри. Позадиматочное пространство свободно.  Таким образом, обнаружено сочетание маточной и трубной беременности.

В ургентном порядке больной произведено оперативное вмешательство лапароскопическим доступом, осуществленным при помощи четырех троакаров: двух11 мм(пупочный и правый боковой) и двух5 мм(левый боковой и надлобковый).

При осмотре органов малого таза выявлено: тело матки увеличено до 8 недель беременности, правая маточная труба расширена на всем протяжении до 8-6 см, представляет из себя плодовместилище в истмическом отделе, синюшно-багрового цвета. Правый яичник  не увеличен, без патологии, левый яичник несколько больше нормы, в нем желтое тело беременности. Спаечный процесс не выражен. Выполнена правосторонняя сальпингоэктомия.

Читайте также:  Ощущения и признаки при имплантации эмбриона

В послеоперационном периоде усилена сохраняющая терапия, проведен курс антибиотиков. В течение трех дней беспокоили небольшие тянущие боли внизу живота и наблюдались сукровичные выделения из половых путей. На 5 день послеоперационного периода выполнено ультразвуковое исследование.

Подтверждено прогрессирование маточной беременности 8-9 недель, плодное яйцо без признаков отслойки, внутренний зев закрыт. Обследование гормональной функции (Т3, Т4, ТТГ, 17 КС) отклонений не выявило. Выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью 13 недель для проведения санаторно-курортного лечения с рекомендациями по терапии и обследованию.

Составлен план дальнейшего ведения и наблюдения. В настоящий момент беременность 19 недель, признаки угрожающего выкидыша отсутствуют. Больная находится под нашим постоянным контролем.

О.Ю. Киселева, Г.Н. Берашевич, О.К. Семенова ,  М.А. Ратманов

Кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии ИвГМА 

Городская клиническая больница  № 8

Предыдущая запись Сестринская педагогика в реабилитации женщин с невынашиванием беременностиСледующая запись Психология семейных конфликтов

Понятие о состоянии

Развитие плода происходит в полости матки. При нормальном течении беременности в маточной трубе яйцеклетка сливается со сперматозоидом. Так происходит ее оплодотворение. Далее она начинает делиться и продвигаться в матку, где происходит ее имплантация и дальнейшее развитие. Срок беременности определяется по размеру и местоположению этого детородного органа.

При отсутствии беременности матка находится в малом тазу, ее размер 5 см в ширину и около 7 см в длину. При беременности в 8 недель она достигает размера женского кулака. Кроме того, она смещается в брюшной полости вверх. Так на 40 неделе ее дно фиксируется чуть выше пупка.

Если по каким-то причинам яйцеклетка не попадает из маточной трубы в матку, развивается трубная беременность. Крайне редко диагностируются другие формы патологии — в брюшной полости или в яичнике.

В последнее время зафиксировано увеличение числа случаев развития такого заболевания. Примерно у 20 % женщин отмечается повторное возникновение такого патологического состояния, что приводит к абсолютному бесплодию. Учеными доказано, что у женщин от 25 до 40 лет чаще всего развивается правосторонняя внематочная беременность.

Читайте также:  Опасность гипоксии для здоровья будущего ребенка

Клиническая картина

Клиническая картина ВБ очень разнообразна и отражает патологоанатомические изменения в организме женщины. Прогрессирующая эктопическая беременность на ранних сроках сопровождается такими же изменениями, как и при маточной беременности: задержкой менструации, субъективными ощущениями (искажением вкуса, обоняния, тошнотой, снижением аппетита, эмоциональной лабильностью), отеком МЖ, цианозом влагалища и ШМ.

При влагалищном исследовании обнаруживают увеличение матки, которое не отвечает сроку беременности. В области придатков пальпируется безболезненное подвижное образование овальной формы, продолговатое, мягкой консистенции, размер которого зависит от срока беременности.

При подозрении на ВБ пациентку необходимо обязательно госпитализировать для наблюдения и проведения дополнительных диагностических мероприятий с целью подтверждения эктопической беременности.

Клиническая картина при разрыве маточной трубы достаточно характерна и выражена. Диагностика не является сложной, особенно при наличии в анамнезе задержки менструации и признаков беременности. При нарушенной эктопической беременности есть два основных симптома: кровотечение и боль. Боль наблюдается в 95% случаев нарушенной эктопической беременности и является основным симптомом заболевания. Она может быть слабой, сильной, схваткообразной, тупой, локализоваться преимущественно в том квадранте, где нарушена беременность. При разрыве маточной трубы возникает внезапная острая боль, наступает потеря сознания и появляются признаки геморрагического шока. Боль локализуется в участке прерванной беременности, иррадиирует в крестец или во внутреннюю поверхность бедра. Тупая, разлитая боль разной интенсивности, локализованная сначала в эпигастрии и пояснице, а позже по всему животу, сопровождает прогрессирующее кровотечение и образование гематомы в Дугласовом кармане. В результате раздражения диафрагмы и диафрагмального нерва эта боль может распространяться до межлопаточной области. Схваткообразная боль возникает при нарушении эктопической беременности по типу трубного выкидыша и свидетельствует о том, что происходит отслойка плодного яйца от стенок трубы и его выталкивание из трубы в брюшную полость. Женщина чувствует боль при влагалищном исследовании во время пальпации заднего свода влагалища при наличии гематомы в Дугласовом пространстве даже тогда, когда крови немного («крик Дугласа»).

При нарушенной эктопической беременности кровотечение бывает внутренним (из поврежденных в результате прорастания хорионом сосудов придатков или рога матки) и наружным (вследствие отторжения от стенок матки децидуальной оболочки). Острое внутреннее кровотечение в зависимости от скорости и количества кровопотери проявляется в виде геморрагического шока.